Page 9 - Die Einführung des Erweiterten Führungszeugnisses für Ehrenamtliche

Anlage 6:

Selbstverpflichtungserklärung

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Name, Vorname
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Anschrift (Straße, Postleitzahl, Wohnort)
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Geburtsdatum und Geburtsort

Ich bestätige, dass das Bundeszentralregister in Bezug auf meine Person keine Eintragungen über
Verurteilungen wegen Straftaten nach den §§ 171, 174 – 174c, 176 – 180a, 181a, 182 bis 184f, 225, 232-
233a, 234, 235 oder 236 StGB enthält und auch keine entsprechenden Verfahren gegen mich anhängig sind.

Ich verpflichte mich, meinen Jugendverband/Träger über die Einleitung entsprechender Verfahren zu
informieren.

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Ort und Datum
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Unterschrift des/der MitarbeiterIn

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