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ANLAGE 6

ANLAGE 6 | SELBSTVERPFLICHTUNGSERKLÄRUNG

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Name, Vorname

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Anschrift (Straße, Postleitzahl, Wohnort)

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Geburtsdatum und Geburtsort

Ich bestätige, dass das Bundeszentralregister in Bezug auf meine Person keine Eintragungen über Verurteilungen wegen
Straftaten nach den §§ 171, 174 – 174c, 176 – 180a, 181a, 182 bis 184f, 225, 232-233a, 234, 235 oder 236 StGB enthält
und auch keine entsprechenden Verfahren gegen mich anhängig sind.

Ich verpflichte mich, meinen Jugendverband/Träger über die Einleitung entsprechender Verfahren zu informieren.

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Ort und Datum

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Unterschrift des/der Mitarbeitenden

Initiative zum Schutz vor Gewalt und Missbrauch 29