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ANLAGE 5

ANLAGE 5 | DOKUMENTATION DER EINSICHTNAHME IN ERWEITERTE FÜHRUNGSZEUGNIS-
SE EHRENAMTLICHER DES FREIEN TRÄGERS DER JUGENDHILFE XY GEMÄSS § 72A SGB VIII

Entsprechend dem Bundeskinderschutzgesetz ist zu überprüfen ob ein Eintrag über eine rechtskräftige Verurteilung wegen
einer Straftat nach den §§ 171, 174 bis 174c, 176 bis 180a, 181a, 182 bis 184f, 225, 232 bis 233a, 234, 235 oder 236 des
Strafgesetzbuchs vorhanden ist.

Wir weisen darauf hin, dass entsprechend § 72 a SGVIII jede Person von einer Tätigkeit in der Jugendarbeit
auszuschließen ist, die entsprechend der oben angeführten Paragrafen rechtmäßig verurteilt ist.

Das erweiterte Führungszeugnis darf nicht älter als 3 Monate sein. Eine erneute Einsichtnahme ist nach fünf Jahren
vorzunehmen.

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Vorname des/der Mitarbeitenden Nachname des/der Mitarbeitenden

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Anschrift

Der/die oben genannte Mitarbeitende hat ein erweitertes Führungszeugnis zur
Einsichtnahme vorgelegt.

Das erweiterte Führungszeugnis wurde ausgestellt am:

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Datum

Es ist kein Eintrag über eine rechtskräftige Verurteilung wegen einer Straftat nach den §§ 171, 174 bis 174c, 176 bis 180a,
181a, 182 bis 184f, 225, 232 bis 233a, 234, 235 oder 236 des Strafgesetzbuchs vorhanden.

Hiermit erkläre ich mich mit der Speicherung der oben angegebenen Daten einverstanden. Gemäß der datenschutzrechtlichen
Bestimmungen des § 72a (5) SGB VIII ist eine Weitergabe der Daten nicht gestattet.

Die Daten sind spätestens drei Monate nach Beendigung der Tätigkeit für den freien Träger der Jugendhilfe zu löschen.
Kommt es zu keiner Mitarbeit sind die Daten unverzüglich zu löschen.

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Ort, Datum

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Unterschrift der für die Einsichtnahme Unterschrift des/der Mitarbeitenden

zuständigen Person des Jugendverbandes/Trägers

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